FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Name
Sección 1: Datos del niño/niña
Nombre *
Apellido *
Sexo *
MasculinoFemenino
Edad *
Fecha de nacimiento *
Nacionalidad *
Domicilio
Calle *
N° *
Piso
Apto.
Provincia *
Sector *
Teléfono *
¿El niño/niña concurrió a otro centro en este o el pasado año? *
SiNo
Sección 2: Datos de familiares/tutores
Madre
Nombre *
Apellido *
Nacionalidad *
Profesión y ocupación *
¿Vive con el infante? *
SiNo
Tipo de Documento *
CédulaPasaporte
Domicilio
Calle *
N° *
Piso
Apto.
Provincia *
Sector *
Teléfono *
Padre
Nombre *
Apellido *
Nacionalidad *
Profesión y ocupación *
¿Vive con el infante? *
SiNo
Tipo de Documento *
CédulaPasaporte
Domicilio
Calle *
N° *
Piso
Apto.
Provincia *
Sector *
Teléfono *
Tutor / Responsable
Parentesco/Vinculo con el niño/niña *
Nombre *
Apellido *
Nacionalidad *
Profesión y ocupación *
¿Vive con el infante? *
SiNo
Tipo de Documento *
CédulaPasaporte
Domicilio
Calle *
N° *
Piso
Apto.
Provincia *
Sector *
Teléfono *
Otra Persona Autorizada para Retirar al Niño/Niña del Centro
Nombre *
Apellido *
Tipo de Documento *
CédulaPasaporte
Parentesco/Vinculo con el niño/niña *
Teléfono *
Sección 3: Datos relacionados a la salud del niño/niña
Tipo de Sangre *
¿Posee el niño/niña seguro médico? *
Seguro básico
Seguro privado
Otro
No posee
¿Padece el niño/niña alguna de las siguientes enfermedades? (Marque las respuestas que correspondan) *
Alergias
Cardiovasculares
Asma o enfermedades respiratorias
Diabetes
Otras
Ninguna
No sabe
Información del Pediatra
Nombre *
Apellido *
Centro Médico *
Teléfono *
Dirección *
¿Posee el niño/niña alguna dificultad o discapacidad? *
SiNo
Sección 4: Datos de Contacto
En situaciones de emergencia contactar a:
Nombre
Apellido
Vinculo/Parentesco con el niño/niña
Teléfono
Nombre
Apellido
Vinculo/Parentesco con el niño/niña
Teléfono
Nombre
Apellido
Vinculo/Parentesco con el niño/niña
Teléfono
Sección 5: Archivos Adjuntos
Cargar Acta de Nacimiento *
Cargar Fotografía del niño/niña 2×2 *
Cargar Tarjeta de Vacunas *
Cargar Cédula o Pasaporte del padre y madre o tutor *
Añadir otra
if( typeof caldera_conditionals === «undefined» ){ var caldera_conditionals = {}; }caldera_conditionals.CF59396b0ff108a_1 = {«fld_6558756_1»:{«type»:»show»,»group»:{«rw4012605591417214»:{«cl6432263280260852»:{«parent»:»rw4012605591417214″,»field»:»fld_2275254″,»compare»:»is»,»value»:»si»,»label»:»Si»}}}},»fld_290030_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw4012605591417214»:{«cl6432263280260852»:{«parent»:»rw4012605591417214″,»field»:»fld_2275254″,»compare»:»is»,»value»:»si»,»label»:»Si»}}}},»fld_6341956_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw4012605591417214»:{«cl6432263280260852»:{«parent»:»rw4012605591417214″,»field»:»fld_2275254″,»compare»:»is»,»value»:»si»,»label»:»Si»}}}},»fld_8501634_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw4012605591417214»:{«cl6432263280260852»:{«parent»:»rw4012605591417214″,»field»:»fld_2275254″,»compare»:»is»,»value»:»si»,»label»:»Si»}}}},»fld_2190636_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw4012605591417214»:{«cl6432263280260852»:{«parent»:»rw4012605591417214″,»field»:»fld_2275254″,»compare»:»is»,»value»:»si»,»label»:»Si»}}}},»fld_3308086_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw4012605591417214»:{«cl6432263280260852»:{«parent»:»rw4012605591417214″,»field»:»fld_2275254″,»compare»:»is»,»value»:»si»,»label»:»Si»}}}},»fld_5063129_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw4012605591417214»:{«cl6432263280260852»:{«parent»:»rw4012605591417214″,»field»:»fld_2275254″,»compare»:»is»,»value»:»si»,»label»:»Si»}}}},»fld_4175238_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw8312917571470346»:{«cl2432673411175014»:{«parent»:»rw8312917571470346″,»field»:»fld_1636911″,»compare»:»is»,»value»:»cedula»,»label»:»Cu00e9dula»}}}},»fld_3428471_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw7096661482874479»:{«cl168313229038345»:{«parent»:»rw7096661482874479″,»field»:»fld_1636911″,»compare»:»is»,»value»:»pasaporte»,»label»:»Pasaporte»}}}},»fld_4988708_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw5694988912425991»:{«cl5758959038261278»:{«parent»:»rw5694988912425991″,»field»:»fld_2916838″,»compare»:»is»,»value»:»cedula»,»label»:»Cu00e9dula»}}}},»fld_8090270_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw9103760783799822»:{«cl9260146536094297»:{«parent»:»rw9103760783799822″,»field»:»fld_2916838″,»compare»:»is»,»value»:»pasaporte»,»label»:»Pasaporte»}}}},»fld_4325219_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw3624999126448834»:{«cl2121978695492547»:{«parent»:»rw3624999126448834″,»field»:»fld_6429896″,»compare»:»is»,»value»:»Cu00e9dula»,»label»:»Cu00e9dula»}}}},»fld_8850825_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw5506547687682198»:{«cl9814109698239581»:{«parent»:»rw5506547687682198″,»field»:»fld_6429896″,»compare»:»is»,»value»:»Pasaporte»,»label»:»Pasaporte»}}}},»fld_5443203_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw8509915766295169»:{«cl3401495754859666»:{«parent»:»rw8509915766295169″,»field»:»fld_2613443″,»compare»:»is»,»value»:»Cu00e9dula»,»label»:»Cu00e9dula»}}}},»fld_2450402_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw5536164632080181»:{«cl419791996897483»:{«parent»:»rw5536164632080181″,»field»:»fld_2613443″,»compare»:»is»,»value»:»Pasaporte»,»label»:»Pasaporte»}}}},»fld_273862_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw445823061285547»:{«cl6401985662496595»:{«parent»:»rw445823061285547″,»field»:»fld_3219607″,»compare»:»is»,»value»:»otro seguro»,»label»:»Otro»}}}},»fld_1952279_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw3672926451872448»:{«cl4498453872364»:{«parent»:»rw3672926451872448″,»field»:»fld_6672349″,»compare»:»is»,»value»:»alergias»,»label»:»Alergias»}}}},»fld_2282167_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw7824336234406163»:{«cl5993876944008125»:{«parent»:»rw7824336234406163″,»field»:»fld_6672349″,»compare»:»is»,»value»:»cardiovasculares»,»label»:»Cardiovasculares»}}}},»fld_5708680_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw4722314935869624»:{«cl3784027075658519»:{«parent»:»rw4722314935869624″,»field»:»fld_6672349″,»compare»:»is»,»value»:»asma_respiratoria»,»label»:»Asma o enfermedades respiratorias»}}}},»fld_2393504_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw82100722401708»:{«cl2542619015290057»:{«parent»:»rw82100722401708″,»field»:»fld_6672349″,»compare»:»is»,»value»:»diabetes»,»label»:»Diabetes»}}}},»fld_3391641_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw8752361273012986»:{«cl3844788934045939»:{«parent»:»rw8752361273012986″,»field»:»fld_6672349″,»compare»:»is»,»value»:»otras»,»label»:»Otras»}}}},»fld_201280_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw1776792794974897»:{«cl4939130918773626»:{«parent»:»rw1776792794974897″,»field»:»fld_4709612″,»compare»:»is»,»value»:»Si»,»label»:»Si»}}}},»fld_276118_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw1776792794974897»:{«cl4939130918773626»:{«parent»:»rw1776792794974897″,»field»:»fld_4709612″,»compare»:»is»,»value»:»Si»,»label»:»Si»}}}},»fld_6249886_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw1776792794974897»:{«cl4939130918773626»:{«parent»:»rw1776792794974897″,»field»:»fld_4709612″,»compare»:»is»,»value»:»Si»,»label»:»Si»}}}},»fld_541479_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw1776792794974897»:{«cl4939130918773626»:{«parent»:»rw1776792794974897″,»field»:»fld_4709612″,»compare»:»is»,»value»:»Si»,»label»:»Si»}}}},»fld_3780983_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw1776792794974897»:{«cl4939130918773626»:{«parent»:»rw1776792794974897″,»field»:»fld_4709612″,»compare»:»is»,»value»:»Si»,»label»:»Si»}}}},»fld_6767402_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw1776792794974897»:{«cl4939130918773626»:{«parent»:»rw1776792794974897″,»field»:»fld_4709612″,»compare»:»is»,»value»:»Si»,»label»:»Si»}}}},»fld_4246351_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw1776792794974897»:{«cl4939130918773626»:{«parent»:»rw1776792794974897″,»field»:»fld_4709612″,»compare»:»is»,»value»:»Si»,»label»:»Si»}}}},»fld_1551179_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw1776792794974897»:{«cl4939130918773626»:{«parent»:»rw1776792794974897″,»field»:»fld_4709612″,»compare»:»is»,»value»:»Si»,»label»:»Si»}}}},»fld_9756058_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw1776792794974897»:{«cl4939130918773626»:{«parent»:»rw1776792794974897″,»field»:»fld_4709612″,»compare»:»is»,»value»:»Si»,»label»:»Si»}}}},»fld_8206237_1″:{«type»:»show»,»group»:{«rw1776792794974897»:{«cl4939130918773626»:{«parent»:»rw1776792794974897″,»field»:»fld_4709612″,»compare»:»is»,»value»:»Si»,»label»:»Si»}}}}};
Centro Educativo de Procedencia
Nombre *
Tipo de Centro *
EstatalPrivado
Provincia *
Sector *
Teléfono *
¿Cuántos años estuvo en este centro? *
N° de Cédula *
N° de Pasaporte *
N° de Cédula *
N° de Pasaporte *
N° de Cédula *
N° de Pasaporte *
N° de Cédula *
N° de Pasaporte *
Especifique que otro seguro *
Especificar alergias *
Especificar enfermedad cardiovascular *
Especificar asma o enfermedad respiratoria *
Especificar Diabetes *
Especificar otra enfermedad *
Discapacidades
Auditivas
Sordera
Hipoacusia (sordera parcial)
Intelectual
Leve
Moderada
Profunda
Visual
Ceguera
Baja Visión
Psicosocial
Trastorno Psicosocial
Trastorno del Espectro Autista(TEA)
Síndrome de Down
Física
Especificar
Trastornos Específicos
Del Aprendizaje
Especificar
Del Lenguaje
Especificar
Otro
Especificar